金澤尚徳氏

心房細動に対するカテーテルアブレーション周術期におけるNOACの使用は有効で，ヘパリンブリッジによる肝機能障害を軽減し，入院期間を短縮させる－9月28日，第62回日本心臓病学会学術集会にて，金澤尚徳氏（熊本大学循環器内科）が発表した。

●背景・目的

心房細動患者ではしばしば心原性脳塞栓症を合併するが，その機能予後および生命予後は不良であり，抗凝固療法による予防が重要となる。抗凝固療法にはこれまでワルファリンが用いられてきたが，近年，新規経口抗凝固薬（NOAC）が登場し，わが国では現在，非弁膜症性心房細動（NVAF）に対してダビガトラン，リバーロキサバン，アピキサバンの3剤が使用されている。

いずれのNOACも，ワルファリンと同等もしくはそれ以上の脳卒中・全身性塞栓症の抑制効果，および安全性が報告されているが^1～3)，心房細動に対するカテーテルアブレーション周術期の使用に関するエビデンスは少ない。そこで，NVAFに対するカテーテルアブレーション周術期の抗凝固療法について，NOACの有効性と安全性を検討した。

●方法

2011年4月1日～2014年8月31日，熊本大学でNVAFに対するカテーテルアブレーションを施行したのは268例であった。このうち入院が長期化した17例（合併症による影響など）を除外し，ワルファリン使用群130例とNOAC使用群121例（ダビガトラン43例，リバーロキサバン67例，アピキサバン11例）に分け，背景因子および有害事象を比較した。

対象患者は手術3～4日前に入院。ワルファリン群では入院当日より投与を中止し，手術の6時間前まで，活性化部分トロンボプラスチン時間（APTT）が1.5～2.5倍になるようヘパリンブリッジを施行した。NOAC群では手術前日に投与を中止し，AFが持続する場合はヘパリンブリッジを適宜併用した。術中は心房中隔穿刺後より活性化凝固時間（ACT）が300～350秒になるようヘパリンを投与し，術後は穿刺部止血を確認後（術後約6～7時間），ヘパリンブリッジを適宜併用した。ワルファリンあるいはNOACの再開は手術翌日からとし，NOAC群では内服と同時にヘパリンブリッジを終了，ワルファリン群では目標プロトロンビン時間国際標準比（PT-INR）に達するまでヘパリンを併用した。

●結果

NOAC群はワルファリン群に比べ若齢で，AF罹病期間が短い症例が多かったが，それ以外に有意な差はなかった。血栓塞栓症のリスクを示すCHADS₂スコアやCHA₂DS₂-VAScスコア，および出血に関するHAS-BLEDスコアについても，両群間で同程度であった。

出血事象はNOAC群7例（6％），ワルファリン群4例（3％），このうち大出血はそれぞれ1例（1％），1例（1％）で，いずれも同程度であった。塞栓事象はワルファリン群で1例のみに発症したが，両群に有意差を認めなかった。

NOAC群，ワルファリン群のいずれも周術期のヘパリン投与に起因する肝機能障害がみられたが，NOACの使用により術後のヘパリン投与期間は有意に短縮され（0.54±0.86日 vs. 5.58±2.08日，p＜0.001），トランスアミナーゼが3桁を超えるような重篤な肝障害の出現率も有意に低下した（5％ vs. 29％，p＜0.001）。また，入院期間の有意な短縮にもつながった（11.74±2.34日 vs. 14.82±2.69日，p＜0.001）。

●結論

NVAFに対するカテーテルアブレーション周術期の抗凝固療法において，NOAC使用例における塞栓症および出血事象の発症はワルファリンと同程度であった。一方，NOAC使用例ではヘパリンブリッジによる肝機能障害が軽減され，入院期間が短縮することが示唆された。このことはカテーテルアブレーション周術期に限らず，すべての手術時にも当てはまることであり，周術期全般においてNOACの有用性が示されたともいえる結果であった。

文献

• Connolly SJ, et al. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2009; 361: 1139-51.
• Hori M, et al. Rivaroxaban vs. warfarin in Japanese patients with atrial fibrillation. Circ J 2012; 76: 2104-11.
• Granger CB, et al. Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2011; 365: 981-92.