深谷英平氏

心房細動患者に対する抗凝固療法において，NOACはリアルワールドでも有効かつ安全であるが，不適切用量や飲み忘れによるイベント発症への注意喚起が必要－9月27日，第62回日本心臓病学会学術集会にて，深谷英平氏（北里大学医学部循環器内科学）が発表した。

●背景・目的

心房細動（AF）患者では心原性脳塞栓症のリスクが高まるが，いったん発症すると重大な転帰となる。そのため，抗凝固療法により予防することが重要であり，日本循環器学会の『心房細動治療（薬物）ガイドライン』¹⁾では，心房細動患者における血栓塞栓症リスクの層別化とリスクに応じた的確な抗凝固療法が推奨されている。

抗凝固療法には長い間ワルファリンが用いられてきたが，近年新規経口抗凝固薬（NOAC）が登場し，処方数が増大している。しかし一方で，リアルワールドでの処方状況や有効性，安全性に関する報告は十分ではない。そこで今回，北里大学におけるNOAC処方例の実態について検討を行った。

●方法

2011年3月～2014年7月の期間に，北里大学でNOACが処方された全876例（ダビガトラン412例，リバーロキサバン402例，アピキサバン62例）を対象とし，患者背景および有効性，安全性について検討した。

●結果

診療科別にみたNOACの処方割合は，循環器内科が約7割ともっとも多く，神経内科や脳神経外科，心臓血管外科，その他・他院での処方が続いた。

各群の患者背景を比べると，ダビガトラン群は他の2群よりも若齢で，脳卒中・TIA患者が多いなどの差がみられたが，脳卒中リスクスコアであるCHADS₂スコア，CHA₂DS₂-VAScスコアには有意な群間差が認められず，J-RHYTHM Registry²⁾および伏見心房細動登録研究³⁾などの先行研究と類似した分布であった。また出血リスクスコアであるHAS-BLEDスコアにも3群間で有意な差は認められなかった。

処方用量および禁忌・減量投与の割合をみると，ダビガトラン群では110mg 1日2回が7割ともっとも多かったが，承認外への減量（150mg/日，110mg/日および75mg/日）が全体の約5％に行われており，禁忌とされているクレアチニンクリアランス（ClCr）＜30mL/分の症例への処方も約2％に認められた。リバーロキサバン群では，15mg 1日1回が約65％，10mg 1日1回が約35％であったが，本来10mg投与対象となるClCr＜50mL/分の症例が24.3％であったことを踏まえると，それよりも若干高い割合で10mgが処方されていた。禁忌となるClCr＜15mL/分への処方はなかった。アピキサバン群では5mg 1日2回が約74％，2.5mg 1日2回が約25.8％で，ほぼ推奨どおりの用量が処方されていた。

有効性については，症候性脳梗塞の新規発症がリバーロキサバン群1.0％に認められた。いずれも不適切用量および飲み忘れによるものであった。脳内出血および消化管出血はダビガトラン群，リバーロキサバン群でいずれも0.5％認められた。また，コンプライアンス不良による中止がダビガトラン群1.2％，アピキサバン群1.6％にみられた。

●結論

リアルワールドでの抗凝固療法において，NOACは有効かつ安全に使用できることが示された。ただし，不適切な減量，およびコンプライアンス不良によるイベント発症なども認められたことから，これらに対する注意喚起が必要であることが示唆された。

文献

• 日本循環器学会. 心房細動（治療）ガイドライン. http://www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2013_inoue_h.pdf
• Inoue H, et al. Target international normalized ratio values for preventing thromboembolic and hemorrhagic events in Japanese patients with non-valvular atrial fibrillation: results of the J-RHYTHM Registry. Circ J 2013; 77: 2264-70.
• Akao M, et al. Inappropriate use of oral anticoagulants for patients with atrial fibrillation. Circ J 2014; 78: 2166-72.