徳永敬介氏

　入院時にワルファリンの強度が治療域であった脳梗塞患者では，発症時にワルファリンを内服していなかった患者にくらべ入院時の重症度が低く，90日後の転帰も良好－3月13日，第39回日本脳卒中学会総会にて，徳永敬介氏（国立循環器病研究センター脳血管内科）が発表した。

●目的

　Stroke Acute Management with Urgent Risk-factor Assessment and Improvement （SAMURAI）-NVAF研究は，非弁膜症性心房細動（NVAF）を有し，発症後7日以内に入院または外来での診療を開始した急性期脳梗塞/一過性脳虚血発作（TIA）患者において，抗凝固療法の選択内容が転帰に及ぼす影響を検討する，前向き観察研究である。日本国内の18施設において2011年9月に登録を開始し，2年間の追跡を予定している。

　今回は，発症時のワルファリン療法および抗血小板療法の状況と脳梗塞の重症度および転帰の関連について，検討を行った。

●対象・方法

　対象は，SAMURAI-NVAF研究に登録された脳梗塞患者のうち，発症時にワルファリン内服中であったが入院時プロトロンビン時間国際標準比（PT-INR）未測定の患者，発症時に新規経口抗凝固薬を内服中であった患者を除く775例である。

　対象患者を発症時のワルファリン療法の状況別にワルファリン非内服群（発症時に内服していない）537例，ワルファリン不十分群（発症時に内服していたが，入院時に有効強度未満）185例，ワルファリン十分群（発症時に内服しており，かつ入院時にPT-INRが治療域内［70歳未満：≧2.0，70歳以上：≧1.6］）53例，さらに，抗血小板療法の有無（抗血小板薬非内服群591例，抗血小板薬内服群184例）で分類した。

　入院時の重症度は，National Institute of Health Stroke Scale（NIHSS）≧8を中等症以上，90日後の転帰は，modified Rankin Scale（mRS）0～2を良好，3～6を不良と定義した。

●患者背景

　入院時のワルファリン療法の状況別に患者背景を比較すると，ワルファリン十分群は非内服群および不十分群にくらべ，高血圧，脳卒中/TIA，血管疾患を有する患者が多く，発症前CHADS₂スコア，CHA₂DS₂-VAScスコアが高かった。一方，ワルファリン非内服群では，抗血小板薬内服率および発症前CHADS₂スコア・CHA₂DS₂-VAScスコアが低かった。

　抗血小板療法の有無別では，抗血小板薬内服群では非内服群よりも糖尿病，脳卒中/TIA，血管疾患，脂質異常症の合併率，発症前CHADS₂スコア・CHA₂DS₂-VAScスコアが高く，抗血小板薬非内服群では女性，ワルファリン内服例が多かった。

●結果

1. 入院時のNIHSS

　入院時のNIHSSスコア（中央値）はワルファリン非内服群が10ともっとも高く，ついでワルファリン不十分群8，ワルファリン十分群4の順であった（p＜0.001）。抗血小板療法による差異はみられなかった（p＝0.414）。

　多変量解析にてNIHSSスコア≥8点の中等症以上の脳梗塞の発症に関連する因子を検討したところ，高齢（オッズ比［OR］1.03，95％CI 1.01～1.04，p＝0.002），女性（OR 2.24，95％CI 1.63～3.09，p＜0.001），うっ血性心不全（OR 1.74，95％CI 1.18～2.57，p＝0.005）であった。また，ワルファリン非内服群を参照とすると，ワルファリン強度十分（OR 0.27，95％CI 0.13～0.50，p＜0.001）が脳梗塞重症度に対する有意な影響因子であった。抗血小板療法と重症度との関連は認めなかった。

2. 90日後の転帰

　90日後の転帰不良（mRS3～6）はワルファリン非内服群が46％ともっとも多く，ついでワルファリン不十分群33％，ワルファリン十分群26％の順であった（p＝0.010），抗血小板療法の状況による差異は認められなかった（p＝0.135）。

　多変量解析の結果，90日後転帰不良と関連していたのは，高齢（OR 1.05，95％CI 1.03～1.08，p＜0.001），女性（OR 1.72，95％CI 1.07～2.75，p＝0.024），うっ血性心不全（OR 1.67，95％CI 1.00～2.80，p＝0.049）であった。またワルファリン非内服群を参照とすると，ワルファリン強度不十分（OR 0.56，95％CI 0.33～0.91，p＝0.021），ワルファリン強度十分（OR 0.39，95％CI 0.18～0.82，p＝0.012）は，転帰に対する有意な影響因子であった。抗血小板療法と転帰との関連はみられなかった。

●まとめ

　NVAFを有する急性脳梗塞/TIA患者を対象とした先行研究から，入院時にPT-INRが適切にコントロールされている患者では，発症時の抗血栓療法が不十分，もしくは内服していなかった患者にくらべ，脳梗塞の重症度は低く，退院時転帰も良好であることが報告されている^1～3)。

　今回の検討でも，入院時にワルファリンの強度が治療域であった患者では，発症時にワルファリンを内服していなかった患者にくらべ，入院時の重症度が低く，90日後の転帰も良好であった。また，抗血小板療法は重症度および転帰に影響しないことが示された。

文献

• Hylek EM, et al. Effect of intensity of oral anticoagulation on stroke severity and mortality in atrial fibrillation. N Engl J Med 2003; 349: 1019-26.
• O'Donnell M, et al. Preadmission antithrombotic treatment and stroke severity in patients with atrial fibrillation and acute ischaemic stroke: an observational study. Lancet Neurol 2006; 5: 749-54.
• Nakamura A, et al. Intensity of anticoagulation and clinical outcomes in acute cardioembolic stroke: the Fukuoka Stroke Registry. Stroke 2013; 44: 3239-42.