2015年11月7～11日，米国・オーランド 中村紘規氏 |
アブレーション施行時の無症候性脳虚血病変発症に，心房細動の病型および経口抗凝固薬の種類が関連していたが，施行後の経口抗凝固薬の継続下では脳梗塞への進展はみられず－11月9日，米国心臓協会学術集会（AHA 2015）にて，中村紘規氏（群馬県立心臓血管センター循環器内科）が発表した。
●背景・目的
カテーテルアブレーション（以下，アブレーションと略す）施行にあたっては，血栓塞栓症などの合併症が懸念され，周術期の抗凝固療法が重要となる。臨床的に明らかな神経学的症状はないものの，頭部MRIで検出される無症候性脳虚血病変（SCIL）はアブレーション施行時によくみられる合併症であり，頻度は，ワルファリン非継続投与例では4.3～50％，継続投与例では2～18.2％とされる1)。
本研究では，経口抗凝固薬投与下のアブレーション施行患者における拡散強調MRI画像（DWI）陽性SCILの発症頻度とその予測因子を同定するとともに，アブレーション施行後のDWI陽性SCIL病変が明らかな脳梗塞に進展するか否かを検討した。
●方法
アブレーション施行前に3週間以上経口抗凝固薬を服用し，施行後にMRIを予定している心房細動患者連続例183例を前向きに登録。処方薬剤別にワルファリン群（30例，目標国際標準比［INR］1.6～2.6［70歳以上］，2.0～3.0［70歳未満］），ダビガトラン群（30例，110mgまたは150mg，1日2回），リバーロキサバン群（62例，10mgまたは15mg，1日1回），アピキサバン群（61例，2.5mgまたは5mg，1日2回）とした。機械弁，透析，ヘパリンアレルギーまたはヘパリン誘発性血小板減少症既往，MRIへの絶対的/相対的禁忌症例は研究から除外した。
アブレーション施行前後の経口抗凝固薬は，ワルファリン群は中断なく継続（アブレーション施行前日，当日，翌日とも夕のみ服用），非ビタミンK拮抗経口抗凝固薬（NOAC）は当日のみ中止（ダビガトラン，アピキサバンは当日の朝夕中止，リバーロキサバンは当日朝中止）し，施行前日および翌日は通常どおり服用とした。
アブレーション施行時のヘパリン投与は，大腿部静脈穿刺直後にワルファリン群では5,000単位，NOAC群では10,000単位をボーラス投与し，その後は500～1,000単位/時および追加ボーラス投与により，活性化全凝固時間（ACT）300～350秒を維持した。施行終了時にはヘパリン投与をいったん中止し，穿刺部位の止血および心囊液貯留のないことを確認した後，翌日の抗凝固薬再開まで24時間あたり10,000単位の継続投与を行った。
●患者背景
対象患者は平均65歳，男性72.7％，平均体重65kgで，心房細動の病型は発作性50.8％，持続性31.7％，長期持続性17.5％であった。ワルファリン群と比較すると，ダビガトラン群では糖尿病が少なく（33.3％，6.7％），リバーロキサバン群とアピキサバン群ではCHADS2スコアが低かった（1.7，1.0および1.0）（すべてp＜0.05）。
左房径および左室駆出率などの心エコー検査項目には有意差を認めなかったが，ワルファリン群に比べ，NOAC群ではINRが低かった（ワルファリン群1.81，ダビガトラン群1.06，リバーロキサバン群1.12，アピキサバン群0.99，すべてp＜0.01）。
アブレーション施行中の平均ACTは，ワルファリン群に比べNOACの3群で短く（ワルファリン群342秒，ダビガトラン群320秒，リバーロキサバン群309秒，アピキサバン群320秒，すべてp＜0.015），最長ACT値も同様であった（それぞれ383秒，340秒，333秒，341秒，すべてp＜0.01）。
●結果
死亡ならびに症候性血栓塞栓イベントは認めなかった。大出血はリバーロキサバン群1例（1.6％），処置を必要としない小出血はワルファリン群2例（6.7％），ダビガトラン群1例（3.3％），リバーロキサバン群2例（3.2％），アピキサバン群2例（3.3％）に認めた。
アブレーション施行後のSCILは26例に認めた（ワルファリン群10.0％，ダビガトラン群30.0％，リバーロキサバン群8.1％，アピキサバン群14.8％）。SCILの有無別に患者特性を比較したところ，心房細動の病型（発作性：SCIL発症例34.6％，非発症例53.5％，持続性：それぞれ23.1％，33.1％，長期持続性：42.3％，13.4％）に有意差を認めた（p＝0.002）。また，SCIL発症例ではBNP値が高く（172.5pg/mL，126.2pg/mL，p＝0.032），アブレーション施行中に電気的除細動を要した症例が多かった（73.1％，51.6％，p＝0.042）。
また，ダビガトラン群（SCIL発症例34.6％，非発症例13.4％）では他の3群（ワルファリン群11.5％，17.2％，リバーロキサバン群19.2％，36.3％，アピキサバン群34.6％，33.1％）に比べ，SCIL発症例が多かった（p＝0.037）。
SCILの予測因子について多変量解析を行ったところ，長期持続性心房細動（オッズ比［OR］5.812，95％CI 2.192-15.414，p＜0.001），ダビガトランの使用（OR 4.350，95％CI 1.561-12.122，p＝0.005）が独立予測因子であった。
MRIによるSCILの追跡は9例，13病変（ワルファリン群1例，1病変，ダビガトラン群4例，6病変，リバーロキサバン群1例，2病変，アピキサバン群3例，4病変）に対し，平均152日間行った。アブレーション施行後3ヵ月以上経口抗凝固薬を継続し，明らかな脳梗塞に進展したものはなかった。
●結論
アブレーション周術期のワルファリンおよびNOACの投与は，症候性血栓塞栓症イベントを認めず，出血性合併症発現率は同程度であった。アブレーション施行後のSCILの予測因子として，心房細動の病型および経口抗凝固薬の種類が関連していた。しかしながら，アブレーション施行後，経口抗凝固薬投与下ではSCILの慢性脳梗塞への進展は認められなかった。
文献
- Deneke T, et al. Silent cerebral events/lesions related to atrial fibrillation ablation: a clinical review. J Cardiovasc Electrophysiol. 2015;26:455-63.
Nakamura K, et al. Silent Cerebral Ischemic Lesions After Atrial Fibrillation Ablation Among Oral Anticoagulants: Predictors of Diffusion-Weighted Imaging-Positive Lesions and Follow-up Study.
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