阿部 充氏

心房細動患者において，腎機能低下例（透析またはクレアチニンクリアランス［CrCl］＜15mL/分）では死亡および大出血のリスクが高く，CrCl低下は臨床的予後不良と関連－4月26日，第79回日本循環器学会学術集会（JCS 2015）にて，阿部充氏（京都医療センター循環器内科）が発表した。

●背景・目的

非ビタミンK拮抗経口抗凝固薬（NOAC）のなかには，腎機能の状態により減量投与を行うものがあるように，適切な抗凝固療法はCrClにより変わってくる。しかし，心房細動患者におけるCrClと臨床転帰の関連は不明である。 伏見心房細動患者登録研究（Fushimi AF Registry，UMIN 000005834）は，京都市伏見区における登録施設（79施設）を受診した心房細動患者を全例登録し，患者背景や治療の実態調査，予後追跡を行うことを目的として開始された。本解析では，CrClと臨床転帰の関連について検討を行った。

●対象・方法

Fushimi AF Registryの対象は，心電図またはホルター心電図にて心房細動が確認された患者で，除外基準は設けなかった。2011年3月の開始以降，2013年7月までに3,666例を登録し，2014年7月までに3,304例（90.1％）の追跡データが得られた。このうちCrCl のデータが得られた2,792例を本解析の対象とし，CrCl（mL/分）別に第1群（透析または＜15，110例），第2群（15以上30未満，197例），第3群（30以上50未満，634例），第4群（≧50，1,851例）の4群に分けて解析を行った。

●結果

1. 患者背景

対象患者全体の平均年齢は73.7歳，男性は59.7％であった。心房細動の病型は発作性48.1％，持続性7.8％，永続性44.1％で，平均CHADS₂スコアは2.03，脳卒中/全身性塞栓症既往20.8％，心不全26.7％，高血圧61.4％，糖尿病23.2％であった。 CrCl別の検討では，平均CHADS₂スコア（第1群2.7，第2群2.9，第3群2.6，第4群1.8，p＜0.0001），抗凝固薬投与率（それぞれ45％，43％，58％，54％，p＝0.001），抗血小板薬併用数（それぞれ0.6剤，0.4剤，0.4剤，0.3剤，p＜0.0001）など，調査項目の大多数において有意差を認めた。

2. イベント発症率

追跡期間（中央値：第1群637日，第2群722日，第3群737日，第4群753日）において，大出血はそれぞれ11例（10％），9例（4.6％），18例（2.8％），47例（2.5％），全死亡はそれぞれ52例（47％），65例（33％），129例（20％），160例（8.6％）に発生し，いずれも第1群がもっとも多かった（順にp＝0.002，p＜0.0001）。心不全による入院についても群間差を認めた（それぞれ17例［15.5％］，39例［19.8％］，79例［12.5％］，99例［5.4％］，p＜0.0001）。

一方，脳卒中は腎機能低下例で多い傾向はみられたものの，有意差は認められなかった（それぞれ8例［7.3％］，15例［7.6％］，39例［6.2％］，80例［4.3％］，p＝0.07）。 Kaplan-Meier曲線をみたところ，補正なしで生存率（p＜0.0001），脳卒中累積発症率（p＝0.003）ともに群間差を認めた。比例ハザードモデルによると，脳卒中のリスク因子として≧75歳（ハザード比［HR］2.09；95％信頼区間1.42-3.11，p＝0.0001），脳卒中既往（HR 1.80；1.25-2.56，p＝0.002）が同定された。

●まとめ

心房細動患者において，死亡および大出血は腎機能低下例（透析またはCrCl＜15mL/分）でもっとも多く，CrCl低下は臨床的予後不良と関連していた。脳卒中については群間差を認めなかったが，今後症例数が増えると有意差が認められる可能性がある。