宮村昌利氏

DOACの有効性は高く，重大出血発現率も低かった－6月18日，第3回日本心血管脳卒中学会学術集会（CVSS 2016）にて，宮村昌利氏（大阪医科大学内科学III教室循環器内科助教）が発表した。

●背景・目的

日本において，現在，非弁膜症性心房細動（NVAF）患者における心原性脳塞栓症発症抑制として，4種類のDOACが使用可能である。そこで，NVAF患者におけるDOACの当科での使用実態を把握することを目的として，本研究を行った。

●方法

2011年11月1日～2015年10月31日にDOACが投与された患者のべ1,042例（ダビガトラン251例，リバーロキサバン518例，アピキサバン197例，エドキサバン76例）について，患者背景ならびに安全性・有効性イベントを後ろ向きに検討した。

●結果

1. 全体の患者背景

全例におけるCHADS₂スコアは，0点17.8％，1点34.8％，2点28.9％，3点12.7％，4点3.6％，5点2.1％，6点0.2％であった。内訳は，心不全30.0％，高血圧57.7％，75歳以上36.7％，糖尿病15.5％，脳卒中/TIA既往8.3％であった。

2. 薬剤別の患者背景

男性の割合は，4群間で同様であった（ダビガトラン群69.7％，リバーロキサバン群67.1％，アピキサバン群63.5％，エドキサバン群68.4％）。平均年齢は，ダビガトラン群がもっとも低く，アピキサバン群で高かった（それぞれ67.6歳，70.1歳，72.1歳，69.9歳，p＜0.0001）。平均体重（それぞれ63.5kg，62.2kg，59.9kg，62.9kg，p＝0.0203），平均クレアチニンクリアランス（75.0mL/分，69.6mL/分，62.1mL/分，67.8mL/分，p＜0.0001），心不全合併（24.7％，28.5％，37.0％，37.6％，p＝0.0087）にも差異を認めた。

3. 薬剤別のイベント発現率

脳梗塞の発症はダビガトラン群3/251例（1.2％），リバーロキサバン群1/518例（0.2％），アピキサバン群2/197例（1.0％），エドキサバン群0/76例（0％）で，群間で有意差は認めなかった（図1）。 輸血を要した重大出血についても，ダビガトラン群0/251例（0％），リバーロキサバン15mg/日群1/257例（0.4％），同10 mg/日群2/261例（0.8％），アピキサバン10mg/日群1/90例（1.1％），エドキサバン群0/76例（0％）で，群間差は認めなかった（図2）。

図1　有効性イベント発症率

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全出血イベントは，ダビガトラン300mg/日群2/94例（2.1％），同220mg/日群1/157例（0.6％），リバーロキサバン15mg/日群8/257例（3.1％），同10mg/日群12/261例（4.6％），アピキサバン10mg/日群9/90例（10.0％），同5mg/日群11/107例（10.3％），エドキサバン60mg/日群0/6例（0％），同30mg/日群3/70例（4.3％）に発現し，アピキサバン5mg/日群はダビガトラン220mg/日群に比べ有意に多かった（p＝0.0049，図2）。

4. 減量基準および抗血小板薬併用の有無別の解析

DOACのうち，ダビガトランを除く3剤では減量基準が設けられている。しかし，減量投与が行われていた症例のうち，減量基準に合致した投与が行われていたのは，リバーロキサバンで43.3％（10mg/日群の113/261例），アピキサバンで33.6％（5mg/日群の36/107例），エドキサバンで57.1％（30mg/日群の40/70例）であった。

直近の1年間の症例について，各第Xa因子阻害薬の投与量と抗血小板薬併用の有無別に解析を行った。リバーロキサバン群において，通常量が投与された84例における有効性イベントは1.2％，出血イベントは7.1％，適応減量投与33例ではそれぞれ0％，12.1％，非適応減量投与57例では0％，10.5％に発症した。抗血小板薬単剤併用（SAPT）例における出血イベントは通常量投与例0/4例，適応減量投与例0/8例，非適応減量投与例1/9例であった。抗血小板薬2剤併用（DAPT）例における出血イベントは通常量投与例0/2例，適応減量投与例2/5例，非適応減量投与例0/2例であった。抗血小板薬併用での出血イベントはいずれも軽微であり，重大出血は認めなかった。

アピキサバン群において，通常量が投与された74例における有効性イベントは1.4％，出血イベントは9.5％，適応減量投与27例ではそれぞれ0％，7.4％，非適応減量投与48例では2.1％，12.5％に発症した。SAPT例における出血イベント発現は，通常量投与例2/9例，適応減量投与例1/9例，非適応減量投与例1/17例であった。DAPT例は症例数が少なく，出血イベントは通常量投与例1/1例（輸血を要した重大出血），適応減量投与例0/2例，非適応減量投与例1/4例に認めた。

エドキサバン群において，通常量が投与された6例では有効性イベント，出血イベントとも0％，適応減量投与45例ではそれぞれ0％，2.2％，非適応減量投与25例では0％，12.0％に発症したが，いずれも軽微な出血であり，重大出血は認めなかった。SAPT例における出血イベント発生は通常量投与例0/2例，適応減量投与例0/8例，非適応減量投与例1/3例であった。DAPT例は適応減量の3例のみであったが，出血イベントはなかった。

●まとめ

当科におけるDOACの有効性は高く，重大出血発現率は低かった。ただし，第Xa因子阻害薬の低用量群において，減量基準に合致している症例は33～57％と低率であった。