三村秀毅氏

急性期脳卒中患者における静脈血栓塞栓症（VTE）合併は，脳梗塞例でも少ないとはいえないが，その治療としての抗凝固療法の明確な指針はなく，脳梗塞急性期抗血小板療法との併用で出血リスク上昇の可能性－3月18日，第42回日本脳卒中学会学術集会（STROKE 2017）にて，三村秀毅氏（東京慈恵会医科大学内科学講座神経内科講師）が発表した。

●背景・目的

　直接作用型経口抗凝固薬（DOAC）は，非弁膜症性心房細動（NVAF）患者における虚血性脳卒中発症抑制ならびにVTEの治療および再発抑制に用いられるが，両疾患では用法・用量が異なる。脳卒中治療ガイドライン2015では，麻痺をともなう脳梗塞・脳出血急性期患者におけるVTE予防目的の抗凝固療法については，行うことを考慮してもよいが，頭蓋内外出血リスクが上昇するため，ルーチン投与を支持する十分な科学的根拠がないとされている¹⁾。また，脳卒中に合併したVTEの治療について，抗凝固療法の明確な治療指針は示されておらず，DOACのVTE治療および再発抑制の臨床試験でも，抗血栓薬前投与例が原則除外されている。

　本研究では，VTEを合併した急性期脳卒中の臨床的特徴を後ろ向きに検討した。

●方法・対象

　発症後7日以内の急性期脳卒中患者を対象とし，経頭蓋超音波で右左シャント陽性，D-ダイマー上昇，もしくは塞栓源不明の症例について，造影CT・下肢静脈エコーでVTEを検索した。VTEの頻度，病型，症状の有無，抗血栓療法の状況，出血性合併症を解析した。

●結果

1. VTE合併率および患者背景

　2012年10月～2016年8月における対象例数は868例であり，232例（27％）にVTE検索を行ったところ，48例（全体の5.5％，検査実施例の21％）にVTEを認めた。

　VTE患者の平均年齢は76歳，男性は21例であった。VTEの病型は，深部静脈血栓症（DVT）単独が40例，DVT＋肺塞栓症（PE）合併が8例。症候性はDVT＋PE合併の1例のみで，残りは無症候性であった。

　また，VTE合併例の脳卒中の病型は，虚血性が45例（94％）と大部分を占め，出血性は3例（6％）のみであった。虚血性脳卒中の内訳は，脳梗塞39例，一過性脳虚血発作（TIA）6例で，このうち4例は心房細動を有していた。

2. VTE治療前の抗血栓療法の状況

　VTE治療前に投与されていた抗血栓薬などは，抗血小板薬が25例（52％），抗凝固薬8例（17％），遺伝子組み換え組織型プラスミノゲン・アクチベーター（rt-PA）療法または血管内治療が5例（10％）であった。

　抗血小板薬の内訳は，単剤17例，2剤併用（DAPT）2例，単剤＋アルガトロバン5例，DAPT＋アルガトロバン1例であった。抗凝固薬の内訳は，ヘパリン3例，ワルファリン1例，DOAC 1例，ヘパリン＋ワルファリン併用3例であった。

3. VTEの治療（抗凝固療法）

　VTEの診断後，14例（29％）はDOAC，13例（27％）はワルファリン，7例（15％）はヘパリン＋ワルファリン併用，6例（13％）はヘパリンで治療された。

　出血性合併症は3例に発現した。1例は，先行治療のアスピリン200mgに加えてVTE治療用量のDOACを開始した患者における脳室内出血で，2例（筋肉内出血，梗塞内出血拡大）では先行の抗血栓療法は行われていなかった。3例はいずれも無症候性DVTで，VTEの診断後ただちに抗凝固療法が開始されていた。

●考察

　脳卒中急性期に下肢麻痺をともなう症例の場合，VTEの発症リスクが増加すると考えられるものの，その頻度は報告によってさまざまである。また，脳梗塞より脳内出血のほうでVTE合併率が高いと報告されている²⁾。しかし今回の検討で，脳卒中急性期患者において積極的にVTEを検索した結果，脳梗塞でのVTE合併も少なくないと考えられた。

　また，脳卒中急性期に合併するDVTは下腿に限局され，重篤な転帰に至るリスクが低い可能性が指摘されている²⁾。今回の検討では，約80％の症例にVTEの診断前から抗血栓薬が投与されていたことから，脳卒中急性期に合併するDVTは，症候性中枢型DVTとは異なる治療戦略が必要だと考えられた。

●結論

　急性期脳卒中の5.5％にVTEの合併が認められた。抗血栓薬の併用により，出血性合併症の発症率は上昇する可能性があり，注意を要すると考えられた。

文献

• 日本脳卒中学会，脳卒中ガイドライン委員会編．脳卒中治療ガイドライン2015．協和企画，東京，2016．
• Gregory PC, et al. Prevalence of venous thromboembolism in acute hemorrhagic and thromboembolic stroke. Am J Phys Med Rehabil 2003; 82: 364-9.