高橋尚彦氏（大分大学）

【3月18日】

心房細動患者における脳卒中予防療法としては長年ワルファリンが用いられてきたが，2011年にトロンビン阻害剤ダビガトランが発売され，今年1月には第Xa因子阻害剤リバーロキサバンの製造販売が承認された。現在，第Xa因子阻害剤は他にapixaban，エドキサバンの開発も進んでおり，選択肢は今後さらに増えると予想される。このような状況を受けて「Controversy 4 ワルファリン vs 新規抗凝固薬」（座長：新博次氏，犀川哲典氏）と題したセッションが企画され，活発な討論が行われた。

ここでは，最初に登壇した高橋尚彦氏（大分大学）による，わが国におけるワルファリンの現在の評価についての発表内容を紹介する。

　2. 第Xa因子阻害剤：大規模臨床試験から得られた安全性・有効性に利便性が付加
　3. トロンビン阻害剤：経験知の蓄積
　4. 薬剤の選択はリスク・ベネフィットのバランスを配慮

●わが国のガイドラインに反映されている抗血栓療法のエビデンス
海外のメタ解析結果から，ワルファリンは心房細動患者における心原性脳塞栓症の発症を64％抑制するとされている（Ann Intern Med 2007; 146:857-67）。わが国では大規模な調査は行われていないが，心房細動治療ガイドライン2008年改訂版では，山口ら（Stroke 2000; 31: 817-21），矢坂ら（Intern Med 2001; 40: 1183-8）の研究から，ワルファリンの目標PT-INRは70歳未満では2.0～3.0，70歳以上では1.6～2.6が推奨されている。また，JAST研究（Stroke 2006; 37: 447-51）において低用量アスピリンが無治療に比し塞栓イベントを抑制せず，出血を増加させたことから，わが国ではアスピリンの投与は推奨されていない。

●ワルファリン治療の実態
井上ら（Circ J 2004; 68: 417-21）によると，1999年には1つ以上のリスク因子のある心房細動患者の55.7％にしかワルファリンが投与されておらず，非投与患者の70.4％にはアスピリンが投与されていた。ワルファリンを使用しない理由で最も多かったのは「発作性心房細動であること」，続いて「何となく投与したくない」であった。
また，井上らの2年間の追跡調査（Circ J 2006; 70: 651-6）において，抗血小板薬はCHADS2スコア≧3の患者の塞栓イベントには無効であった。さらに，CHADS2≧3でワルファリンのコントロールが不十分な患者では塞栓イベントを抑制し得ないこと，肥大型心筋症の場合はCHADS2スコアに1点を加えると塞栓イベント予測能が上昇することが明らかになった。

そして2011年，J-RHYTHM registry（Circ J 2011; 75: 1328-33）の結果が発表された。これは2009年に心房細動患者7,937例を登録し抗凝固療法の実態を調査したもので，CHADS2スコア1点および2点の患者がおのおの約3割を占めていた。1点の患者をどう治療するか意見が分かれるものの，全体として87.3％の患者にワルファリンが投与されており，井上らが調査した1999年よりも上昇していた。

また，J-RHYTHM registryではワルファリンの使用動機決定因子と，目標PT-INRレベル（70歳未満では2.0～3.0，70歳以上では1.6～2.6）達成状況についても解析を行った（Circ J 2011; 75: 2357-62）。ワルファリンの使用動機は60歳以上，持続性および慢性心房細動，心不全，糖尿病，塞栓症/一過性脳虚血発作（TIA）の既往であった。目標PT-INR達成率はCHADS2スコアが大きくなるほど高くなるものの（約40～70％），全体では約53％であった。達成率が低い理由として，高齢者での低PT-INR推奨が若年層の管理に影響を与えていること，出血性合併症への怖れがあげられた。

高橋氏はワルファリンについて「禁止食物が多い，薬物間相互作用が多い，PT-INR治療域内時間（TTR）維持の困難さはデメリットであるが，一方でメリットとしては，長年使用されてきた標準薬で安価であること，腎機能障害患者にも投与可能であることから，高齢者，高リスク患者でのレスキュー薬剤になり得ること」とまとめた。