山下武志氏（心臓血管研究所）

【3月18日】

心房細動患者における脳卒中予防療法としては長年ワルファリンが用いられてきたが，2011年にトロンビン阻害剤ダビガトランが発売され，今年1月には第Xa因子阻害剤リバーロキサバンの製造販売が承認された。現在，第Xa因子阻害剤は他にapixaban，エドキサバンの開発も進んでおり，選択肢は今後さらに増えると予想される。このような状況を受けて「Controversy 4 ワルファリン vs 新規抗凝固薬」（座長：新博次氏，犀川哲典氏）と題したセッションが企画され，活発な討論が行われた。

ここでは，3番目に登壇した山下武志氏（心臓血管研究所）によるトロンビン阻害剤についての発表内容を紹介する。

山下氏は，新規抗凝固薬の中ですでにわが国で発売されているトロンビン阻害剤（ダビガトラン）のエビデンスからみた安全性・有効性の現状を解説した。

　1. わが国におけるワルファリンの評価
　2. 第Xa因子阻害剤：大規模臨床試験から得られた安全性・有効性に利便性が付加
　4. 薬剤の選択はリスク・ベネフィットのバランスを配慮

●ダビガトランの有用性
第III相試験RE-LYでは検討されたダビガトラン150mg 1日2回，110mg 1日2回の両用量で脳卒中，出血性脳卒中，大出血/臨床的に関連のある出血を抑制した。150mg群では虚血性脳卒中を，110mg群では大出血を抑制した。150mg群では消化管出血が増加した。

●ブルーレターからわかること
わが国ではダビガトランは2011年3月に発売されたが，因果関係を否定できない重篤な出血性合併症を起こした患者が8月11日までに81例報告され，うち5例が死亡したことから，同年8月にブルーレターによる注意喚起が行われた。
この5例の詳細をみてみると，いずれも70歳代以上の高齢者で投与量が220mg/日，多くが腎機能低下，女性，投与2週間以内に消化管出血を発現していた。

●エビデンスが蓄積されつつある
一方で，RE-LYはこれまでサブ解析論文が11報発表されており，CHADS2スコア別の解析なども行われている。脳卒中/全身性塞栓症および頭蓋内出血については，ダビガトランはワルファリンに対しCHADS2スコアにかかわらず非劣性を示したが，0～1点の患者における大出血については，ダビガトランのほうがワルファリンよりも低下していた。

このようにダビガトランは臨床使用経験とエビデンスを積み重ねてきており，どのような患者に投与したらどうなるかということが，サブ解析の結果などから予測できるようになってきた。さらに今後，わが国では5,000例規模の市販後調査J-Dabigatran Surveillanceが実施される予定である。

山下氏は最後にRE-LYとそのサブ解析，市販後の使用経験から得られた多くのエビデンスをもとに，今後もますます使用経験を積み重ねていくことで，本剤の有用性が高まる可能性を述べた。