豊田一則氏（国立循環器病研究センター）

抗血栓療法中の患者が頭蓋内出血で救急搬送されてきた場合，どのように対処すべきか。第37回日本脳卒中学会総会（2012年4月26〜28日）では「ザ・ディベート」と題した討論が4月26日に行われた。ここではその中から，内科治療についての内容を紹介する。

2. 症例提示
3. 討論1（早期再開支持の立場から）
4. 討論2（早期再開不支持の立場から）
5. 総合討論

まず，抗血栓療法中の頭蓋内出血について，豊田一則氏（国立循環器病研究センター）が基調講演を行った。

●抗血栓療法中の頭蓋内出血リスク
アジア人は白人，黒人など他の人種に比べ，頭蓋内出血リスクが約2倍高いことが報告されている¹⁾。とりわけ脳梗塞患者では抗血栓療法に伴う頭蓋内出血を起こしやすく，抗血栓療法は脳出血のリスク因子となることから，とくに注意が必要である。ことに，ワルファリン服用中に発症した頭蓋内出血では，発症24時間以内でプロトロンビン時間国際標準比（PT-INR）が2.0以上の場合に血腫拡大リスクが高く²⁾，脳出血急性期には早急なPT-INRの是正が求められる。さらに，抗血小板薬の服用が早期増悪（24時間後の血腫量＞40％，day 2までの血腫除去術施行，死亡）と関連していることも，近年明らかにされている³⁾。

抗血栓療法が脳出血の病態や転帰に及ぼす影響を検討した，登録研究BATの後ろ向き解析⁴⁾によると，頭蓋内出血発症患者1,006例のうち，約1/4が抗血栓療法中であった。また，抗血栓薬服用者は非服用者に比べ24時間後までの血腫拡大（1.33倍超），急性期死亡がいずれも有意に多かった。興味深いのは，ワルファリン服用中の頭蓋内出血が増悪しやすいことは周知の通りであるが，BATでは抗血小板薬のほうがワルファリンより転帰が不良であったという点である。これは，わが国ではPT-INRが低めに管理されていたこと，ワルファリン関連出血の約5割は来院時にビタミンKやプロトロンビン製剤などを用いた緊急の止血治療を受けているためと考えられた。さらに，2010年に発表された9,910例のメタ解析⁵⁾でも，抗血小板薬投与により急性期死亡が有意に増加したことが示されている。

豊田氏は「抗血栓療法中（ワルファリン，抗血小板薬）の脳出血は脳出血全体の約3割を占め，血腫が拡大しやすく，拡大は遅い時期まで起こる可能性があり，致死率が高く転帰が不良である」と統括した。