meta-analysis, pooled analysis インターベンション（ステント，CABG） 04-12

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ステント血栓症：薬剤溶出性ステントとベアメタルステント

meta-analysis

第一/第二世代DES，BMSのなかで，植込み後2年以内のステント血栓症リスクはコバルトクロムeverolimus溶出ステントがもっとも低い（ネットワークメタ解析）。
Palmerini T, et al. Stent thrombosis with drug-eluting and bare-metal stents: evidence from a comprehensive network meta-analysis. Lancet. 2012; 379: 1393-402. PubMed

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本研究は第１世代，第２世代の薬剤溶出性ステント (DES) およびベアメタルステント(BMS) を比較する無作為化試験 (RCT) のメタ解析で，ステント間の血栓症リスクを直接比較した試験だけではなく間接比較の手法（ネットワークメタ解析）をも用いて評価したものである。最も目覚ましい所見はeverolimus-eluting stent (EES) がBMSあるいは他のDESと比較してステント血栓症のリスクが著しく低いことであった。
本研究にはネットワークメタ解析という統計学的手法の妥当性，抗血小板療法の期間の相違，各々のRCTのデザインの相違やRCTと実地臨床での患者背景の相違などの問題が指摘できる。しかしながらEESのステント血栓症リスク軽減のeffect sizeはきわめて大きく，また直接比較と間接比較の結果は良く一致しており，さらに種々の感受性分析においても結果に揺らぎがないようであり，EESによる1年以内のステント血栓症リスク軽減効果はrobustであると言える。これは間違いなく，現在の診療プラクティスを大きく変えるメッセージである。従来，血栓症リスクの高い急性心筋梗塞患者や早期に外科手術が予定されている患者ではDESは禁忌でありBMSを使用すべきであるとする意見が主流であった。しかしながら本研究におけるEESの30日以内のステント血栓症抑制効果は目覚ましく，論理的には上記のようなハイリスク患者にこそEESを使用すべきということになる。
本研究では追跡期間が最大2年であり，1年以降のvery late stent thrombosis (VLST) については，ほとんど評価できていないと言うべきであろう。5年程度の長期追跡において，VLSTがsirolimus-eluting stent (SES)，paclitaxel-eluting stent (PES) などの第1世代のDESの最大の問題点であることが明確になっている。VLSTについてのBMSに対するEESのリスクはどうか，SESやPESなどの第1世代のDESに対してEESがどの程度VLSTを抑制するか，さらにはEES以外の第2世代のDES，生体吸収性ポリマーを用いたDESや完全生体吸収性ステントと比較したEESのVLSTリスクはどうか，などが今後のDES評価の焦点であろうかと思われる。（木村）

目的		薬剤溶出性ステント（DES）とベアメタルステント（BMS）のステント血栓症に関する相対的な安全性については，いまだ議論が続いている。ステント血栓症は発生率そのものが低いことから，ステント間の差を正確に推定するためには大規模なサンプルが必要である。そこで，FDAに承認されているsirolimus溶出ステント（SES），paclitaxel溶出ステント（PES），コバルトクロムeverolimus溶出ステント（CoCr-EES），プラチナクロムeverolimus溶出ステント（PtCr-EES），ホスホリルコリンベースzotarolimus溶出ステント（PC-ZES），Resolute zotarolimus溶出ステント（Re-ZES）のランダム化比較試験（RCT）を用いたネットワークメタ解析^により，第一世代DES，第二世代DES，BMSのステント血栓症リスクを比較した。一次エンドポイントは1年後のARC定義によるdefiniteステント血栓症。 ^ ステントAとステントBを比較するにあたって，A，Bを直接比較する試験だけでなく，ステントAとステントCおよびステントBとステントCを比較する試験を用いて，間接的にステントAとステントBを比較することも含めたメタ解析。

対象		50,844例・49試験^。2～3種類のDES間またはDES vs BMSの比較を行ったRCT。 ^ CoCr-EES vs PES: SPIRIT II-IVなど5試験, CoCr-EES vs SES: RESET, SORT OUT IVなど6試験, CoCr-EES vs Re-ZES: RESOLUTE, TWENTE, CoCr-EES vs BMS: EXAMINATION, BASKET PROVE, PES vs BMS: HORIZONS-AMI, TAXUSなど8試験, SES vs BMS: SIRIUSなど8試験, SES vs PES: SORT OUT II, SIRTAX LATEなど8試験, PES vs SES vs PC-ZES: ZESTなど3試験, SES vs PC-ZES: SORT OUT IIIなど3試験, その他: ENDEAVOR-II, -IV, PLATINUMなど4試験。

方法		Medline, Cochraneデータベース, Embase, TCTMD, ClinicalTrials.gov, Clinical Trial Results, CardioSource, 国際学会の抄録と発表を検索。検索用語は "randomized clinical trial", "drug-eluting stent", "everolimus-eluting stent", "paclitaxel-eluting stent", "sirolimus-eluting stent", "zotarolimus-eluting stent", "bare metal stent"。言語，出版日，出版状態の制限は設けず。

結果		［一次エンドポイント］ 1年後のdefiniteステント血栓症リスク（49,969例・解析対象46試験）は，CoCr-EESが他のステントにくらべて有意に低かった。また，SESはBMS，PC-ZESよりも有意に低かった。 CoCr-EES vs BMS: オッズ比0.23；95%信頼区間0.13-0.41 CoCr-EES vs PES: 0.28; 0.16-0.48 CoCr-EES vs SES: 0.41; 0.24-0.70 CoCr-EES vs PC-ZES: 0.21; 0.10-0.44 CoCr-EES vs Re-ZES: 0.14; 0.03-0.47 SES vs BMS: 0.57; 0.36-0.88 PC-ZES vs SES: 1.92; 1.07-3.90 ［二次エンドポイント］・早期（≦30日）のdefiniteステント血栓症のリスク（45,418例・39試験）は，CoCr-EESがBMS（0.21; 0.11-0.42）, PES（0.27; 0.14-0.51）, SES（0.40; 0.21-0.79）, Re-ZES（0.07; 0.00-0.46）. PC-ZES（0.22; 0.09-0.54）よりも有意に低く，SESはBMSよりも低かった（0.54; 0.30-0.90）。PtCr-EESはBMS，PES，Re-ZES，PC-ZESよりも有意に低かった。・遠隔期（31日～1年後）のdefiniteステント血栓症リスク（41,611例・33試験）は，CoCr-EESがBMS（0.27; 0.08-0.74）, PES（0.24; 0.08-0.62）, PC-ZES（0.13; 0.02-0.56）よりも有意に低く，PC-ZESはSESよりも高かった（4.06; 1.11-18.54）。・超遠隔期（1～2年後）のdefiniteステント血栓症リスク（23,429例・19試験）は，CoCr-EESがPESよりも有意に低かった（0.26; 0.09-0.78）。・2年後（26,156例・24試験）のdefiniteステント血栓症リスクはCoCr-EESがBMS（0.35; 0.17-0.69）, PES（0.34; 0.19-0.62）よりも有意に低かった。・definiteまたはprobableステント血栓症の結果は，definiteステント血栓症とほぼ同様であった。［感度分析］ ST上昇型心筋梗塞または糖尿病患者，ステント血栓症の発生率が低いアジアでの試験を除いても，CoCr-EESは他のステントよりも一次エンドポイント発生率が低かった。［出版バイアス］ funnel plotからsmall study effectや出版バイアスは認められなかった。

（収載年月2012.06）

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