meta-analysis, pooled analysis インターベンション（ステント，CABG） 04-16

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安定型虚血性心疾患患者における自然発症心筋梗塞予防 — PCI vs 至適薬物治療

meta-analysis

安定型虚血性心疾患患者において，PCIは至適薬物治療と比較して全心筋梗塞（MI）の発症は同等であった一方，手技関連のMIのリスクは伴うものの手技非関連の自然発症MIのリスクを有意に低下させ，これに並行して推定死亡率も低下した。
Bangalore S, et al. Percutaneous coronary intervention versus optimal medical therapy for prevention of spontaneous myocardial infarction in subjects with stable ischemic heart disease. Circulation. 2013; 127: 769-81. PubMed

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“目からウロコ”である。これまで「PCIは予後を改善できるか？」という命題を掲げて行われてきた数多くのPCI vs 至適薬物治療（OMT）臨床試験において，手技に関連した心筋梗塞（MI）までもがエンドポイントに設定され「PCIは予後に影響しない」と言われ続けてきた。しかし自然発症のMIとPCI中に生じる心筋障害の予後を同列で語れないのは，感覚的には理解できる。
本研究のポイントは以下の3点である。
① 自然発症MI；PCI＜OMT，手技関連MI；PCI≫OMT，総MI；PCI＝OMT
② 全死亡・心血管死は自然発症MIのみと関連，PCI群では非ステント群だけが有意に心血管死を減少させていた。
③ 解析された試験がDES時代以前のデータであり，非ステント症例も多く，OMTも現在の基準に照らせば必ずしも“optimal”ではない。
試験デザイン・MI定義やPCI手技・薬物療法基準も異なる試験がエントリーされたメタ解析であるため，残念ながら信憑性には疑問が残る。またPCI症例で自然発症MIが有意に少ないという結果も，絶対リスク減少は3.6/1000 patient-years（NNT；278/年）に過ぎない。この結果はむしろ，PCI群でも併用しているはずのOMTの重要性を再認識させる。
PCI後のMIを手技関連と自然発症に分ける視点は重要である。その上で，PCIが自然発症MIをどの程度抑えるのか？，それが本当に予後につながるのか？，虚血の重症度によって異なるのか？，PCI手技関連MIの定義をどこに設定すると予後との関連が出てくるのか？それとも出てこないのか？－これまでも議論されてきたテーマではあるが，DESが標準的治療となり，かつより厳格な薬物療法が求められる現代において，それらがクリアになることを期待したい。
ちなみに，現在，最新のPCI vs OMT；ISCHEMIA trialが進行中である。（中野）

目的		自然発症MIが死亡に関連することが多数の研究で示されている一方，近年の研究の大半においてPCI手技関連のMIは死亡と関連していない。手技関連MIの頻度は，研究の対象患者，バイオマーカー，閾値の定義によって最大50%まで幅があり，その予後因子としての重要性や，予後不良を示すバイオマーカーの境界線については意見が分かれている。本メタ解析では，各種MI（自然発症手技非関連MI，手技関連 MI，全MI）との関連についてPCIと至適薬物治療（OMT）を比較した。

対象		12研究^・8,070例（37,548例・年）。安定型虚血性心疾患例においてPCIとOMT（抗血小板薬＋抗狭心症薬＋脂質低下薬）を比較したランダム化比較試験（RCT）でMIの転帰が報告されている研究。 ^ステント使用率＜50%（no-stent）研究：ACME-1，ACME-2，ALKK，AVERT，DEFER，MASS I，RITA-2，SWISS II。ステント使用率≧50%（stent）研究：BARI 2D（PCI stratumのみ），COURAGE，JSAP，MASS II。追跡期間：平均5年（1.5～10.2年）。

方法		2012年10月第2週までに発表されたRCTをPubMed，Embase，CENTRALで検索。検索用語は‘coronary artery disease’，‘ischemic heart disease’, ‘angina’，‘percutaneous coronary intervention’，‘percutaneous transluminal coronary angioplasty’，‘revascularization’。検索で確認されたオリジナル研究，メタ解析，レビュー論文の参考文献もチェック。言語制限なし。MIのアウトカムの報告が無い研究については著者に照会。自然発症手技非関連MI，手技関連MI，全MI，全死亡，心血管死について，1000例・年あたりの発生率を使用し，summary-based変量効果モデル，混合効果ポアソン回帰モデルによりlog incident rate ratio（IRR）を算定。no-stent研究/stent研究で層別化。

結果		［自然発症手技非関連MI］ PCIによりOMTに比べ24%低下。 1,000例・年あたりの発生率13.68 vs 17.30（変量効果ポアソン回帰モデル：IRR＝0.76；95%信頼区間CI 0.58-0.99，summary-based変量効果モデル：0.77；95%CI 0.60-0.99）。異質性は中等度（I ²＝31.6%），出版バイアスは認められなかった。 non-stent研究/stent研究別の解析でも結果は同様であった（P for interaction＝0.53）。［手技関連MI］ PCIによりOMTに比べ317%上昇。 1,000例・年あたりの発生率4.60 vs 1.01（変量効果ポアソン回帰モデル：IRR＝4.17；2.53-6.88，summary-based変量効果モデル：3.22；2.01-5.16）。異質性は無く（I ²＝0%），出版バイアスは認められなかった。 non-stent研究/stent研究別の解析でも結果は同様（P for interaction＝0.56）。［全MI］ PCIとOMTで同等。 1,000例・年あたりの発生率は18.28 vs 18.31（変量効果ポアソン回帰モデル：IRR＝0.96；0.74-1.21，summary-based変量効果モデル：0.94；0.71-1.25）。異質性は中等度（I ²＝50%），出版バイアスは認められなかった。 non-stent研究/stent研究別の解析でも結果は同様（P for interaction＝0.99）。［死亡］全死亡，心血管死ともに，自然発症手技非関連MIの推定値と平行してPCIにより非有意に低下していた。全死亡：1000例・年あたりの発生率16.20 vs 18.47（変量効果ポアソン回帰モデル：IRR＝0.88；0.75-1.03，summary-based変量効果モデル：0.88；0.74-1.04）。心血管死：6.47 vs 8.01（変量効果ポアソン回帰モデル：0.70；0.44-1.09，summary-based変量効果モデル：0.74；0.49-1.11）。心血管死についてはno-stent研究においてのみPCIに関連する低下が認められた（P for interaction＝0.03）。［感度分析］非虚血例を含む研究（AVERT，DEFER）を除いた解析においても同様の結果であった。自然発症手技非関連MI：IRR＝0.79；0.67-0.92），全MI：0.89（0.68-1.17）。［メタ回帰解析］ PCI群におけるステント使用率，OMT群におけるLDL-C値，治療群のクロスオーバーと，全死亡，自然発症MIとの有意な関連は認められなかった。

（収載年月2013.08）

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