meta-analysis, pooled analysis インターベンション（ステント，CABG） 04-17

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STEMI患者におけるDES，BMS

meta-analysis

ステントの進化に伴いST上昇型心筋梗塞患者のprimary PCI施行後の転帰は着実に改善しており，現時点でもっとも安全性と有効性に優れるのはコバルト-クロムeverolimus溶出ステント。
Palmerini T, et al. Clinical outcomes with drug-eluting and bare-metal stents in patients with ST-segment elevation myocardial infarction: evidence from a comprehensive network meta-analysis. J Am Coll Cardiol. 2013; 62: 496-504. PubMed

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本研究で用いられた“ネットワークメタ解析”は，個々の試験で示されるオッズ比とその信頼区間を利用し，共通の治療法をレファレンスとして治療群間の差異を推定する手法である。すなわち個々の試験でA＞B，B’≒CならA＞Cと推定する。少数の比較試験でも信頼区間に応じた相対性能が比較できるため，発生率が少なく検出力不足が懸念されるイベントへの関与を推測するには有効とされる。しかしB＝B’が前提であり，試験デザインや患者背景，エンドポイントなどが大きく異なると整合性が保てなくなる。あくまでも間接的推定法であることに留意していただきたい。
本研究ではそのネットワークメタ解析を用いて，STEMIにおける第一・第二世代DESとベアメタルステント（BMS）の有効性・安全性を検証している。結果を単純化すると，心臓死＋MI；CoCr-EES≧SES＞PES・PC-ZES・BMS，TVR；CoCr-EES≒SES＞PC-ZES≧PES＞BMS，ステント血栓症；CoCr-EES≒PC-ZES＞SES・PES・BMSというイメージである。 CoCr-EES優位の結果はこれまでのメタ解析の結果と一致している。ポリマーの生体適合性や抗血栓性，内皮機能への保護的効果等々， EESの優れたパフォーマンスが血栓リスクの高い STEMIを対象としても発揮されるようである。
一方，本研究は 2012年時点で FDAが認可しているDES，BMSの比較試験のみが解析対象となっている。従ってResolute zotarolimus-eluting stent（Resolute Integrity^®）やbiodegradable polymer biolimus-eluting stent（NOBORI^®）は含まれない。エビデンスレベルが高く信頼に足る臨床試験が明らかになるには数年を要し，新しいデバイスが次々と上市される臨床現場とのタイムラグが生じるのはやむを得ないところである。それでも本研究のように短い観察期間で結論を急ぐと「DESで懸念されるvery late stent thrombosis（VLST）については評価できない」という従来の批判が繰り返されてしまう。臨床試験のジレンマである。（中野）

目的		ST上昇型心筋梗塞（STEMI）患者は，血小板活性化と血栓の形成により，安定冠動脈疾患患者よりもステント血栓症のリスクが高い。この安全性の課題を克服すべく第二世代薬剤溶出性ステント（DES）が開発されたが，これらがベアメタルステント（BMS）や第一世代DESにくらべSTEMI患者の転帰を改善するかどうかは確立されていない。米国で承認されているDESとBMSをSTEMI患者において評価したランダム化比較試験（RCT）を用いて，ネットワークメタ解析^の手法により各ステントの安全性と有効性を相対的に評価した。安全性のエンドポイントは1年後の死亡，心臓死，心筋梗塞（MI），死亡＋MI，心臓死＋MI，definiteあるいはdefinite＋probableステント血栓症（ARC基準）。有効性のエンドポイントは1年後の標的血管再血行再建術（TVR）。 ^ ステントAとステントBを比較するにあたって，A，Bを直接比較する試験だけでなく，ステントAとステントCおよびステントBとステントCを比較する試験を用いて，間接的にステントAとステントBを比較することも含めたメタ解析。

対象		22試験^，12,453例。米国で承認されてSTEMI患者に広く使用されているDES^* 2-3種類を比較，またはそれらのDESとBMSを比較したRCT。 ^* BASKET PROVE, COMPARE, EXAMINATION, HORIZONS-AMI, MISSION, MULTISTRATEGY, PASSION, PRODIGY, SESAMI, STRATEGY, TYPHOONなど。 ^** sirolimus溶出ステント（SES）, paclitaxel溶出ステント（PES）, コバルト-クロムeverolimus溶出ステント（CoCr-EES）, ホスホリルコリンベースのzotarolimus溶出ステント（PC-ZES）。

方法		MEDLINE, PubMed, Cochrane Collaboration database, Embase, TCTMD.com, ClinicalTrials.gov, Clinical Trials Results.org, CardioSource.com, 主要学会の抄録と発表を検索。言語，出版日，出版状態の制限は設けず。大規模RCTのSTEMIサブグループも，STEMIによりステントの割付けを層別できるものに限り対象とし，この場合のデータは試験統括医師から直接入手した。各ステントでイベント発生率がもっとも低くなる確率を，Bayesian Markov chain Monte Carloモデルにより算出した。

結果		［死亡，MI，TVR］死亡，MIにおいてはいずれの比較でも有意差はなかった。ステント間比較において有意差が認められた項目は下記の通り。・CoCr-EES vs BMS 全死亡/MI：1年後：オッズ比0.65；95% credible interval（確信区間）0.46-0.90，長期（＞1年）：0.69；0.53-0.91。心臓死/MI：1年後：0.63；0.42-0.92，長期：0.70；0.50-0.96。 1年後のMI：0.55；0.34-0.93。 TVR：1年後：0.45；0.29-0.66，長期：0.43；0.28-0.62。・CoCr-EES vs PES 長期の全死亡/MI：0.73；0.54-0.98。・SES vs BMS 1年後の心臓死/MI：0.70；0.49-0.98。 TVR：1年後0.35；0.26-0.46，長期0.47；0.35-0.60。・SES vs PES 1年後のTVR：0.63；0.45-0.88。・PES vs BMS TVR：1年後0.56；0.42-0.73，長期0.65；0.48-0.81。 CoCr-EES vs SES/PC-ZES，PC-ZES vs BMS/SES/PESはすべてのイベントで有意差を認めず，長期のMIについてはどのステント間にも差がなかった。 1年後の心臓死/MI，MI，definiteステント血栓症の発生確率がもっとも低いのはCoCr-EES（それぞれ59%，56%，63%）で，TVRの確率がもっとも低いのはSES（82%）であった。［ステント血栓症］ definite/probableステント血栓症のリスクはCoCr-EESがBMSよりも低く（1年後：0.36；0.18-0.66，長期：0.41；0.16-0.88），PES（0.44；0.22-0.83，0.32；0.12-0.71）よりも低かった。また，1年未満でみるとこれらの差は早期（≦30日）から認められたが（CoCr-EES vs BMS：0.28；0.12-0.61 vs PES：0.38；0.15-0.83），30日-＜1年はどのステント間にも差がなかった。 definiteステント血栓症も同様の結果であった。［出版バイアス］ funnel plotから，small study effectや出版バイアスは認められなかった。

（収載年月2013.10）

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