meta-analysis, pooled analysis インターベンション（ステント，CABG） 04-27

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primary PCI後の梗塞サイズとアウトカムの関係

pooled analysis

primary PCI後1か月以内にCMR画像または99mテクネチウムセスタミビSPECTで評価した梗塞サイズは，1年後の全死亡および心不全による入院リスクと強く関連した。
Stone GW, et al. Relationship between infarct size and outcomes following primary PCI: patient-level analysis from 10 randomized trials. J Am Coll Cardiol. 2016; 67: 1674-83. PubMed

コメント

Stone GWらは，primary PCIによる再灌流後1ヵ月以内の心筋梗塞サイズをプライマリーエンドポイントとした無作為化介入比較試験10試験の患者レベルの統合解析を行い，心筋梗塞サイズは1年後の全死亡および心不全による入院リスクと強く相関することを示した。
実地臨床では心筋梗塞サイズはCPK最大値で推定されることが多く，我々はCPK最大値から見た大梗塞の患者は全死亡および心不全による入院リスクが高いと認識して診療しており，当然の結果と言える。今回の報告の意義としては，「早期の再灌流を前提条件とする試験に登録された比較的予後良好なSTEMI患者（1年死亡2.2%，心不全入院2.6%）においても，心筋梗塞サイズが1年後の全死亡および心不全による入院リスクを規定する」ことを明確にした点であろう。この結果は，心筋梗塞サイズを臨床イベントの代用エンドポイントとするSTEMI患者への介入試験の妥当性を支持するものである。ただ問題は，いずれの試験においても心筋梗塞サイズを大幅に縮小することを証明した介入がないことである。（木村）

目的		ST上昇型心筋梗塞（STEMI）において，内科治療後の梗塞サイズと生存率はある程度相関することが示されている。しかし，primary PCI（pPCI）後の梗塞サイズと転帰の相関の強さ，心不全による入院および再梗塞との相関についての検証は十分に行われて来なかった。再灌流後1か月以内の梗塞サイズと1年以内の死亡，再梗塞，心不全による入院との関連を検証するため，ランダム化比較試験（RCT）の患者データを統合解析した。エンドポイントは，全死亡，再梗塞，心不全による入院とそれらの複合エンドポイント。

対象		10試験^・2,632例。pPCIを施行するSTEMI患者を対象としたRCTの参加者で，再灌流後1か月以内に心臓磁気共鳴（CMR）または99mテクネチウム（Tc）セスタミビSPECTで梗塞サイズを測定，追跡期間≧6ヵ月のもの。 ^EMERALD，AMIHOT-II，IMMEDIATE，APEX-AMI，LIPSIA-ABCIXIMAB，LIPSIA-N-ACC，LIPSIA-STEMI，CRISP AMI，AIDA STEMI，INFUSE-AMI。 ■試験背景：登録期間2002-’11年，登録患者数54-795例，梗塞サイズ評価（CMR 71.8%，SPECT 28.2%，評価までの期間の中央値4日），追跡期間中央値352日。患者背景：年齢中央値60.2歳，男性77.7%，糖尿病17.4%，高血圧52.0%，高脂血症22.9%，現喫煙42.6%，梗塞血管：左前下行枝（LAD）梗塞62.1%；右冠動脈29.7%，発症からデバイス使用までの時間の中央値190分，TIMI（ベースライン時0-1：63.9%，PCI後3：89.9%），退院時処方（aspirin 98.8%，ADP受容体拮抗薬97.6%，β遮断薬94.7%，ACE阻害薬・ARB 89.1%，スタチン95.0%）。

方法		梗塞サイズを四分位値で層別し（0-≦8.0%，＞8.0-≦17.9%，＞17.9-≦29.8%，＞29.8%），イベント発症率を比較。また，年齢，性別，糖尿病，高血圧，高脂血症，現喫煙，LAD（vs 非LAD）梗塞，発症からデバイス使用までの時間，ベースラインTIMI flow 0-1（vs 2-3）の9因子で調整した多変量モデルにより，梗塞サイズ5%増加ごとの死亡，再梗塞，心不全による入院のリスクを算出。9因子への梗塞サイズの追加による予測能の改善を，C統計量，net reclassification improvement index（NRI），integrated discrimination improvement（IDI）で評価。

結果		［梗塞サイズとイベント発症］梗塞サイズは17.9%（中央値）。 Kaplan-Meier推定による1年後の全死亡は2.2%（54件），再梗塞2.5%（60件），心不全による入院2.6%（58件）。梗塞サイズの増加に伴い，全死亡（第1- 第4四分位群：それぞれ0.9%，1.4%，2.8%，3.8%；P＝0.002），心不全による入院（0.3%，1.5%，3.6%，5.5%；P＜0.0001），全死亡あるいは心不全による入院（1.2%，2.5%，5.6%，8.8%）の発生率は増加したが，再梗塞ではこの傾向はみられなかった（1.4%，2.5%，2.8%，3.4%；P＝0.12）［イベント予測能］多変量解析で，梗塞サイズは全死亡（5%増大ごとの調整ハザード比1.19；95%信頼区間1.18-1.20，P＜0.0001），心不全による入院（1.20；1.19～1.21，P＜0.0001），全死亡あるいは心不全による入院（1.20；1.19～1.21，P＜0.0001）の独立した予測因子であったが，再梗塞は予測しなかった（1.02；1.01～1.04，P＝0.55）。調整9因子に梗塞サイズを加えると，全死亡（NRI：0.474，P＝0.004；IDI：0.015，P＝0.07），心不全による入院（0.689，P＜0.0001；0.015，P＝0.03），全死亡あるいは心不全による入院（0.536，P＜0.0001；0.021，P＝0.004）の予測能は有意に改善したが，再梗塞は改善しなかった（0.184，P＝0.22；0.000，P＝0.98）。梗塞サイズを加えることでC統計量が有意に改善したのは，心不全による入院（0.78→0.83；P＝0.03）と死亡＋心不全による入院（0.78→0.83；P＝0.01）。また，梗塞サイズの評価法（CMR vs SPECT）によるC統計量の違いはみられなかった。

（収載年月2016.09）

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