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日本のPCI 3試験統合コホートにおけるDAPTスコアの有用性の検証
pooled analysis
PCI施行の日本人において，DAPTスコアは虚血性および出血性イベントリスク例を良好に層別した。ただし，スコア高値例であっても虚血性イベントリスクは非常に低かった。
Yoshikawa Y, et al: Validating utility of DAPT score in a large pooled cohort from three Japanese PCI studies. Circulation. 2017 Oct 5. PubMed
| 目的 |
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DAPTスコア（DS*）はDAPT（Dual Antiplatelet Therapy）試験から作成されたPCI施行後の虚血･出血リスクを推定するツールである。しかし，その有用性を検証した外部試験は少ない。
日本人でのPCI試験を統合した大規模コホートにおいて，DSによる慢性期の虚血および出血リスクの層別化の有用性，および薬剤溶出性ステント（DES）留置後のDSに基づいたDAPT実施期間の延長がリスクを低下できるかを後ろ向きに検証する。
主要評価項目は，虚血一次エンドポイント（心筋梗塞［MI］，ARC［Academic Research Consortium］定義のdefinite/ probable ステント血栓症［ST］の複合エンドポイント），出血一次エンドポイント（GUSTO基準中等度-重症）。
*－2-10ポイント（0：＜65歳，－1：65-＜75歳，－2：≧75歳，2：静脈グラフトに対するステント，うっ血性心不全（CHF）既往あるいはEF＜30%，1：現喫煙あるいは1年以内の喫煙，糖尿病，AMI，ステント径＜3mm，PCI･MI既往，paclitaxel溶出ステント）あり，DS＝1はDS中等度，＜1はDS超低値。 |
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| 対象 |
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12,223例･3研究*。DES留置成功例で13ヵ月後の虚血性･出血性イベント回避例，退院時のDAPT実施例。
■患者背景：DS高値（≧2）例：3,944例（32%），低値（＜2）例：8,279例（68%）。
*CREDO-Kyoto registry cohort-2（Coronary REvascularization Demonstrating Outcome Study in Kyoto Registry PCI/ CABG registry cohort-2）：多施設登録研究，2005年1月-’07年12月に初回血行再建術を施行した連続症例6,206例。追跡期間（中央値）は5.1年。
RESET（Randomized Evaluation of Sirolimus-Eluting Versus Everolimus-Eluting Stent Trial）：2010年2月-7月に登録した2,975例におけるall-comerの多施設ランダム化比較試験（RCT）；sirolimus溶出ステント群 vs everolimus溶出ステント（EES）群。追跡期間は3.1年。
NEXT（NOBORI Biolimus-Eluting Versus XIENCE/PROMUS Everolimus-Eluting Stent Trial）：2011年5月-10月の登録3,042例におけるall-comerの多施設RCT；EES群 vs biolimus溶出ステント群。追跡期間は3.1年。 |
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| 方法 |
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3研究の患者個人データを統合し，13ヵ月以降36ヵ月後までの虚血性･出血性イベントリスクをDS別（高値 vs 低値）で比較し，両群でのDAPTの実施状況とリスクの関係を評価した。13ヵ月の時点でDAPTを継続していたDAPT実施群は9,371例（76.7%）だった。
DAPT実施期間の決定は医師に委ねられており，患者背景も異なるため，propensity score matchingコホート（5,704例）で探索的解析（長期DAPTと転帰の関係におけるDS高値 vs 低値）を実施した。
MIはCREDO-KYOTOではARTS（Arterial Revascularization Therapies Study）の定義を，RESET，NEXTではARCの定義を採用した。
虚血･出血一次エンドポイントおよび各エンドポイントの差をlog-rank検定で評価し，累積発症率をKaplan-Meier法で推定した。 |
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| 結果 |
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［患者背景：DS高値群 vs 低値群］
DS高値群よりも低値群のほうが高齢（62歳 vs 72-71歳［DAPT実施-非実施群］），女性（17-18% vs 29-30%），脳卒中既往（10-7.4% vs 12-9.4%），末梢動脈疾患（5.9-4.5% vs 7.2-6.2%），心房細動（5.3-6.9% vs 7.0-8.5%），悪性腫瘍（4.4-5.4% vs 8.4-9.5%），貧血（10-8.9% vs 12-9.7%）が有意に多かったが，発症時が急性心筋梗塞（19-29% vs 8.2-12%），糖尿病（68-63% vs 33-27%），現喫煙（46-53% vs 12-15%），CHF歴（16-13% vs 1.9-1.7%），EF＜30%（5.2-5.0% vs 0.4-0.5%），MI既往（33-29% vs 16-11%），血液透析（6.2-3.7% vs 3.8-2.8%）は高値群のほうが有意に多かった。
手技背景としては，多枝病変（62-59% vs 53-52%）などの病変複雑度，ステント長＞28mm（59-58% vs 46-45%）の使用はDS高値群のほうが多かった。
また，退院時の薬物治療実施率はDS低値群よりも高値群のほうが高かった（スタチン：73-66% vs 66-61%，β遮断薬：42-35% vs 30-28%，ACE阻害薬/ARB：68-69% vs 57-53%）。
［13ヵ月ランドマーク解析による臨床転帰：DS高値群 vs 低値群］
PCI施行から13ヵ月以降の累積3年虚血一次エンドポイント発症率は，DS高値群のほうが低値群よりも有意に高く（虚血イベント：57例［1.5%］ vs 69例［0.9%］，P＝0.002），出血イベントは同群で非有意に低かった（81例［2.1%］ vs 215例［2.7%］，P＝0.07）。
二次エンドポイントは，心臓死（2.0% vs 1.4%），MI（1.5% vs 0.8%），ST（0.7% vs 0.3%）の3年累積率は，高値群で有意に多かったが，非心臓死（2.4% vs 3.9%），GUSTO重症出血（1.0% vs 1.6%）は低値群で有意に多かった。
［13ヵ月後のDAPT実施，非実施による，propensity score matchingコホートの背景と転帰］
DS高値群1,590例（13ヵ月後のDAPT実施群：795例，非実施群：795例），低値群4,114例（それぞれ2,057例）。糖尿病，MI歴，脳卒中既往，透析，左主幹部病変へのPCIは前者に多く，AMI症例，肝硬変は後者で多かった。ステントタイプ，薬物治療も両群で相違が認められたが，これは新しい試験であるRESET，NEXTにおいてDAPT実施群がより多かったことによる。
DS高値群での3年累積虚血一次エンドポイントは，DAPT実施群のほうが非実施群より少ない傾向がみられた（0.9% vs 1.9%，P＝0.10）が，出血一次エンドポイントに両群間差はなかった（1.9% vs 2.2%，P＝0.76）。
一方で，DS低値群での3年累積出血一次エンドポイントはDAPT実施群のほうが多い傾向にあった（3.2% vs 2.3%，P＝0.08）が，累積虚血一次エンドポイントは同等だった（08% vs 1.0%，P＝0.51）。
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