meta-analysis, pooled analysis その他 10-107｜循環器トライアルデータベース

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心臓弁膜症を合併した心房細動患者における非ビタミンK拮抗経口抗凝固薬

meta-analysis

高用量の非ビタミンK拮抗経口抗凝固薬（NOAC）の有効性および安全性に，心臓弁膜症合併の有無による違いはない。
Renda G, et al: Non-viamin K antagonist oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation and valvular heart disease. J Am Coll Cardiol. 2017; 69: 1363-71. PubMed

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弁膜症ことに僧帽弁狭窄症，機械弁置換術を合併した心房細動は，塞栓症リスクが高く，抗凝固療法の適応とされている。弁膜疾患でも上記以外のものは経験的に塞栓症リスクが低く，NOACのグローバル開発試験でも対象に組込まれている。個々のNOACの開発試験のサブ解析で，対象に組込まれた弁膜疾患に対するNOACとwarfarinの効果については，全体の試験の結果と同様であることが報告されている。今回，4つのNOACの開発試験を対象にしたメタ解析の結果，NOACとwarfarinの効果に関して弁膜疾患合併例と非合併例の間に差がないことが明らかにされた。
このメタ解析に含まれた弁膜疾患は大部分（73%～88%）が僧帽弁閉鎖不全症で，大動脈弁閉鎖不全がこれに次いでいる（13%～24%）。僧帽弁狭窄症･機械弁置換例以外の弁膜疾患合併例は，「弁膜症性」心房細動とは別に扱うべきことが示された。弁膜疾患でありながら，「非弁膜症性」と形容することには問題があり，MARM-AF（mechanical and rheumatic mitral valvular AF）という呼称の提案もある。（井上）

目的		心臓弁膜症（VHD）と心房細動（AF）はそれぞれ独立した死亡および合併症の原因であり，脳卒中や全身性塞栓症イベント（SSEE）のリスク上昇を招くが，併発することが多い。NOACとwarfarinを比較する第III相試験では，血栓塞栓症のリスクが極めて高いことが知られている中等度～重度の僧帽弁狭窄例および人工弁置換例を除く種々のVHD症例が登録対象に含まれていたが，各試験の症例数は比較的小さく，登録基準も一致していなかった。 4つの第III相試験のメタ解析を行い，AF患者におけるwarfarinと比較したNOACの有効性，安全性がVHD合併例と非合併例とで異なるかを検証した。

対象		71,683例（VHD合併13,585例，非合併58,098例）・4試験^。AF患者において，NOACをwarfarinと比較した第III相試験。 ^RE-LY（2009年発表；18,113例［VHD合併例22%］）：dabigatran（高用量群150mg×2回/日，低用量群110mg×2回/日）；CHADS₂スコア2.1；TTR（time in therapeutic range） 67%^；除外基準は心臓弁膜症既往。 ROCKET AF（2011年；14,264例［14%］）：rivaroxaban（20mg/日）；3.5；58%^；血行動態的に重大な僧帽弁狭窄または人工弁。 ARISTOTLE（2011年；18,201例［26%］）：apixaban（5mg×2回/日）；2.1；66%^；外科的手術を要する心臓弁膜症，機械弁，中等度～重度の僧帽弁狭窄。 ENGAGE AF-TIMI 48（2013年；21,105例［13%］）：edoxaban（高用量群60mg/日，低用量群30mg/日）；2.8；68%^；中等度-重度の僧帽弁狭窄，非切除心房粘膜腫，機械弁。^**中央値

方法		PubMed，ClinicalTrials.gov，Cochrane Library，Web of Science，主要な心臓学会の抄録，theheart.org，escardio.org，ResearchGate等のウェブサイトで英語の文献を検索（2007年1月～’16年8月）。SSEE，大出血，頭蓋内出血（ICH），全死亡について，NOAC群のwarfarin群に対する95%信頼区間（CI）での推定リスク比（RR）をVHDの有無別に各試験より抽出し統合した。

結果		［VHD合併例の患者背景］非合併例にくらべ，高リスク（71-75歳 vs 69-72歳，持続性AF：80-88% vs 74-84%，既往：心不全：40-74% vs 30-61%；冠動脈疾患：17-40% vs 13-32%；高血圧：77-93% vs 79-94%，CHADS₂スコア［ROCKET AFを除く］：2.2-2.9 vs 2.1-2.8）だった。［非VHD例に対するVHD合併例のイベント発生率］ SSEE（RR 1.13；95%CI 0.99-1.28）は同等，大出血（1.30；1.13-1.49）と全死亡（1.34；1.13-1.59）は，VHD合併例のほうが有意に高かった。［warfarin群に対する高用量NOAC群のイベント発生率］ SSEE：VHD例（RR 0.70；0.58-0.86），非VHD例（0.84；0.75-0.95）ともにwarfarin群より低かった（VHD併発の交互作用P＝0.13；I ²＝57%）。試験間に有意な異質性はみられなかった（P＝0.31；I ²＝16%）大出血：VHD例（0.93；0.68-1.27），非VHD例（0.85；0.70-1.02）ともにwarfarin群と同等だった（P＝0.63；I ²＝0%）。試験間に有意な異質性がみられた（P＜0.0001；I ²＝78%）。 ICH：VHD例（0.47；0.24-0.93），非VHD例（0.49；0.41-0.59）ともにwarfarin群より低かった（P＝0.91；I ²＝0%）。試験間の異質性に有意差はなかった。全死亡：VHD例（1.01；0.90-1.14）でwarfarin群と同等，非VHD例（0.88；0.82-0.94）でwarfarin群より低かった（P＝0.03；I ²＝78%）。試験間の有意な異質性はなかった。

（収載年月2017.06）

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