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心筋梗塞既往患者における長期DAPTによる二次予防
meta-analysis
心筋梗塞既往のある安定高リスク患者において，1年以上のDAPTはaspirin単独投与にくらべ虚血イベントが少なかった。大出血は増加したが，致死的出血または非CV死は増加しなかった。
Udell JA, et al. Long-term dual antiplatelet therapy for secondary prevention of cardiovascular events in the subgroup of patients with previous myocardial infarction: a collaborative meta-analysis of randomized trials. Eur Heart J. 2015; PubMed
| 目的 |
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心筋梗塞（MI）発症患者での抗血小板薬2剤併用療法（DAPT）は1年間のみの実施が強く推奨されており，PCI施行患者における1年以上継続の推奨度も低い。長期DAPTの決定的なデータがないなか，2つの大規模ランダム化比較試験（RCT）から，MI発症後およびPCI後1年以上のDAPT継続で，出血は増加するもののアテローム血栓性イベントは抑制されることが発表された（N Engl J Med. 2015; 372: 1791-800, N Engl J Med. 2014; 371: 2155-66）。
MI既往患者における1年以上の長期DAPTの有効性とリスクを検証するため，RCTのメタ解析を行った。
一次エンドポイントは主要有害心血管イベント（MACE：心血管［CV］死，非致死的MI，非致死的脳卒中の複合エンドポイント）。 |
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6試験*･33,435例（DAPT群20,203例，aspirin単独投与群13,232例）。MI発症例または既往例において1年以上のDAPT群とaspirin単独群の心血管疾患（CVD）二次予防を比較したRCT。盲検化と出版の有無は問わなかった。
除外基準：追跡期間＜12ヵ月のMI発症患者対象のDAPT検討試験，PCIを施行した安定虚血性心疾患患者のみが対象のRCT，経口抗凝固薬治療を検討したRCT。
* CHARISMA MI, PRODIGY, ARCTIC-Interruption, DAPT, DES-LATE, PEGASUS-TIMI 54
■試験背景：平均追跡期間31ヵ月，達成DAPT期間の平均差30ヵ月。MI既往例対象の1試験が全症例の63.3%を占め，残りの5試験（36.7%）はサブグループ，うち1試験がMI既往例（3,846例［11.5%］），4試験は最近の急性冠症候群に対するPCI施行例（8,427例［25.2%］）。
患者背景：平均年齢64歳，女性23.6%，体重81.4kg，PCI施行・既往例83.9%，糖尿病29.6%，慢性腎臓病18.6%，ST上昇型・Q波MIまたはその既往48.9%，不安定狭心症7.1%，脳卒中･一過性脳虚血発作既往2.6%，CABG既往7.4%。 |
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| 方法 |
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OVID Medline（1950-2015年4月2日）とCochraneを検索。選択された論文のオンラインsupplementary material，添付資料，参考文献と，2014-’15年の心血管学術集会の抄録，clinicaltrials.govも調査。発表されたデータが入手できない場合は試験責任医師に連絡した。 |
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| 結果 |
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［MACE］
MACE発生は2,273例。
長期DAPT群のほうがaspirin単独群より有意に少なかった（長期DAPT群1,286例［6.37%］vs aspirin単独群 987例［7.46%］：リスク比0.78；95%信頼区間0.67-0.90，P＝0.001；絶対リスク差［ARD］1.09%，平均31ヵ月でMACE 1例を予防するためのNNTは91）。
CV死（2.3% vs 2.6%：0.85；0.74-0.98，P＝0.03；ARD 0.26%，NNT 380），非致死的MI（0.70；0.55-0.88，P＝0.003；0.84%，120），非致死的脳卒中（0.81；0.68-0.97，P＝0.02；0.31%，324）も長期DAPT群のほうが有意に少なかった。
［大出血］
長期DAPT群のほうが有意に多かったが（1.85% vs 1.09%：1.73；1.19-2.50，P＝0.004；0.76%，number needed to harm［NNH］132），頭蓋内出血（0.41% vs 0.31%：1.34；0.89-2.02，P＝0.17），致死的出血（0.14% vs 0.17%：0.91；0.53-1.58，P＝0.75）は両群ともに少なく有意差はなかった。
［その他］
非CV死（1.03；0.86-1.23），全死亡（0.92；0.83-1.03）に有意な両群間差はみられなかった。
PCI施行例におけるdefinite・probableステント血栓症の発生は少なかったが，1年後以降の遠隔期ステント血栓症発生率は長期DAPT群のほうが有意に低かった（0.50；0.28-0.89，P＝0.02；0.73%，137）。
［感度解析］
試験間の異質性は小さく，出版バイアスはみられなかった。6試験の統合解析からいずれか1試験を除外しても，PEGASUS-TIMI 54とDAPTの2試験を除外しても，長期DAPT群の一次エンドポイントに対する有効性は有意であった。また別の2試験の1年後を起点とするランドマーク解析の結果を加えた解析結果も，サブグループ解析の結果も一貫していた。
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